Formulaire pré-inscriptionVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire. – Étape 1 sur 16Type de séjourBrochureA la cartePrécisez la période, la destination et la durée souhaitéesSéjours— Sélectionnez le séjour souhaité —Le Logis des Douves Deux-Sèvres (79)La Côte de Lumière Vendée (85)Paris s'éveille Val d'Oise (95)Zootopia Maine-et-Loire (49)Délices d'Occitanie Tarn-et-Garonne (82)Entre Landes et Gascogne Landes (40)Camping Sous Les Pins Charente-Maritime (17)Bigoudènes et Cornemuses Morbihan (56)Sur La Route de la Côte d'Opale Pas-de-Calais (62)Chez Monsieur Henri St Avauglourd-des-Landes (85)Trois cafés gourmands Corrèze (19)En Mode Basque'ttes Pyrénées-Atlantiques (64)Lacs et Montagnes Haute-Savoie (74)Fondus de Savoie Savoie (73)Le Chalet de l'Ours Hautes-Pyrénées (65)A la bonne franquette Haute-Garonne (31)Aux portes de la Bretagne Ille-et-Vilaine (35)La Bretagne ca vous gagne Ille-et-Vilaine (35)Détente et Gourmandises Gers (32)On dirait le Sud Hérault (34)Délices d'Occitanie Tarn-et-Garonne (82)Au Coeur de la Charente Charente (16)On n'attend pas Patrick Pyrénées-Atlantiques (64)Escapade Vendéenne Vendée (85)La dolce Vita ItalieViva Espana EspagneLa Vie est Belge BelgiqueInfinie Cantabrie EspagnePassion Equitation Lot (46)Sarlat, la belle médiévale Dordogne (24)La Côte de Granit Rose Côtes d'Armor (22)Au Coeur du VolcanEn Terre CatalaneCabaret Ange BleuSalon de l’AgricultureTout Schuss !Plaisirs de la MontagneDélices d’OrientLes Marchés de NoëlDates Le Logis des Douves14 JUIN > 21 JUIN21 JUIN > 28 JUIN02 AOUT > 09 AOUT09 AOUT > 16 AOUT16 AOUT > 23 AOUT06 SEPTEMBRE > 13 SEPTEMBRE13 SEPTEMBRE > 20 SEPTEMBRE20 DECEMBRE > 02 JANVIERDates La Côte de Lumière14 JUIN > 21 JUIN21 JUIN > 28 JUIN05 JUILLET > 19 JUILLET19 JUILLET > 26 JUILLET06 SEPTEMBRE > 13 SEPTEMBRE13 SEPTEMBRE > 20 SEPTEMBREDates Paris s'éveille05 JUILLET > 19 JUILLETDates Zootopia19 JUILLET > 26 JUILLET26 JUILLET > 02 AOUT02 AOUT > 09 AOUT09 AOUT > 16 AOUT16 AOUT > 23 AOUTDates Délices d'Occitanie19 JUILLET > 02 AOUT02 AOUT > 16 AOUTDates Entre Landes et Gascogne19 JUILLET > 02 AOUTDates Camping Sous Les Pins26 JUILLET > 02 AOUT02 AOUT > 09 AOUT09 AOUT > 16 AOUTDates Bigoudènes et Cornemuses26 JUILLET > 02 AOUT02 AOUT > 16 AOUTDates Sur La Route de la Côte d'Opale26 JUILLET > 16 AOUTDates Chez Monsieur Henri02 AOUT > 09 AOUT09 AOUT > 23 AOUTDates Trois cafés gourmands02 AOUT > 16 AOUT16 AOUT > 30 AOUTDates En Mode Basque'ttes02 AOUT > 16 AOUT20 DECEMBRE > 02 JANVIERDates Lacs et Montagnes02 AOUT > 16 AOUTDates Fondus de Savoie02 AOUT > 16 AOUTDates Le Chalet de l'Ours02 AOUT > 16 AOUTDates A la bonne franquette02 AOUT > 16 AOUTDates Aux portes de la Bretagne02 AOUT > 16 AOUT20 DECEMBRE > 02 JANVIERDates La Bretagne ca vous gagne09 AOUT > 23 AOUTDates Détente et Gourmandises02 AOUT > 16 AOUTDates On dirait le Sud02 AOUT > 16 AOUTDates Au Coeur de la Charente02 AOUT > 16 AOUTDates On n'attend pas Patrick02 AOUT > 16 AOUT16 AOUT > 30 AOUTDates Escapade Vendéenne02 AOUT > 16 AOUT16 AOUT > 23 AOUTDates Passion Equitation02 AOUT > 23 AOUTDates La Côte de Granit Rose19 JUILLET > 02 AOUTDates La Vie est Belge02 AOUT > 16 AOUTDates Infinie Cantabrie02 AOUT > 16 AOUTDates Sarlat, La Belle Médiévale16 AOUT > 30 AOUTDates Au Coeur du Volcan20 DECEMBRE > 02 JANVIERDates En Terre Catalane20 DECEMBRE > 02 JANVIERDates Cabaret Ange Bleu18 JANVIERDates Salon de l'Agriculture 01 MARSDates Tout Schuss !01 MARS > 08 MARSDates Plaisirs de la Montagne08 MARS >15 MARSDates Les Marchés de Noël12 DECEMBRE > 14 DECEMBRESuivantMES COORDONNEESLes informations portées sur ce formulaire sont obligatoires. Elles font l'objet d'un traitement informatisé nécessaire à la bonne gestion et à la bonne préparation de votre séjour de vacances. Les destinataires des données sont l'équipe du CFQIPS et lés professionnels de santé amenés à intervenir durant votre séjour. Depuis la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à communication@cfqips.fr *J’accepteNom du vacancier *Prénom du vacancier *Date de naissance *Sexe *FMNom du responsable inscription *Prénom du responsable inscription *Téléphone du responsable inscription *E-mail du responsable inscription *E-mailConfirmez l’e-mailJe vis *Foyer d’hébergement ESATStructure hospitalièreFamilleFoyer de VieE.H.P.A.DAccueil FamilialM.A.SF.A.MService d’accompagnementAutre :Précisez : *Adresse de mon lieu de vie *Adresse ligne 1Adresse ligne 2VilleÉtat / Province / RégionCode postalAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivie (État plurinational de)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du)Corée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIran (République islamique d’)Irlande (République d’)IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du Nord (République de)MadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (États fédérés de)Moldova (République de)MonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine (État de)PanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du NordRwandaRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (partie française)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (partie hollandaise)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinamSuèdeSénégalTadjikistanTaiwan, République de ChineTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (République bolivarienne du)VietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat de la cité du VaticanÉtats-Unis d’AmériqueÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaïmansÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges (Américaines)Îles Vierges (Britanniques)Îles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandPaysTéléphone de mon lieu de vie *E-mail de mon lieu de vie *Convocation à adresser *Sur mon lieu de vieA une autre adresseAdresse pour l'envoi de la convocation *Adresse ligne 1Adresse ligne 2VilleÉtat / Province / RégionCode postalAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivie (État plurinational de)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du)Corée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIran (République islamique d’)Irlande (République d’)IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du Nord (République de)MadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (États fédérés de)Moldova (République de)MonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine (État de)PanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du NordRwandaRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (partie française)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa 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*SuivantFACTURATION A ADRESSER A Organisme Nom *Prénom *Adresse *Adresse ligne 1VilleÉtat / Province / RégionCode postalTéléphone *Email *Je bénéficie d'une mesure de protection juridique *NONTUTELLECURATELLE SIMPLECURATELLE RENFORCEESuivantPROFIL Je présente une déficience *MotriceIntellectuellePsychiqueCognitiveSensoriellePrécisez *Merci de vous reporter à la grille d’évaluation du CFQIPS (voir document annexe de notre brochure) Votre autonomie *SuivantSANTE J’ai une médication : *OuiNonJe la prends seul : *OuiAvec aideNonJ’ai besoin de soins infirmiers : *OuiNonPrécisez le type de soins et la fréquence *Epilepsie : *OuiStabiliséeNonEthylisme : *OuiNonAsthme : *OuiNonCardiopathie : *OuiNonDiabète : *OuiNonJe me gère seulPertes de mémoire : *OuiNonAllergies : *OuiNonIncontinence : *OuiNonPrécisez : *Précisez : Enurésie : *OuiNonEncoprésie : *OuiNonPrécisez : Précisez : m’intègre Je me Port de protections : *OuiNonGestion de protections *SeulAvec AideSuivantMOBILITE Je suis plutôt : *BON MARCHEURFATIGABLETRES FATIGABLEJe me déplace seul : *OUINONJ'ai besoin :QU’ON ME DONNE LE BRASD’UNE CANNED’UN DEAMBULATEURD’UN FAUTEUIL MANUELEN PERMANENCEPOUR LES SORTIESJe suis capable de monter et descendre : *1 MARCHEPLUSIEURS MARCHESDES ESCALIERSLes fauteuils électriques ne sont pas acceptés sur nos séjours Le CFQIPS ne fournit aucun matérielSuivantHABITUDES ALIMENTAIRES Je mange : *SeulAvec AideJ’ai un régime : *OuiNonLequel : *Allergies/Intolérances alimentaires : *OuiNonLesquelles : *Alimentation mixée : *OuiNonRisque de fausse route : *OuiNonSuivantHYGIENE Je fais ma toilette : *SEULAVEC AIDESTIMULATION VERBALEAIDE PARTIELLEAIDE TOTALEJe me rase : *SEULAVEC AIDEJe m’habille : *SEULAVEC AIDEJe choisi mes tenues : *SEULAVEC AIDEJ'ai un appareil : *DENTAIREAUDITIFAUCUNJe le gère : *SEULAVEC AIDEAide Nécessaire : *SuivantSOMMEIL Je suis appareillé pour l'apnée du sommeil : *OuiNonJe le gère : *SeulAvec AideJ’ai des troubles du sommeil : *OuiNonMa médication m’endort le soir : *OuiNonHabituellement, je me couche vers : *Habituellement, je me lève vers : *Je me lève la nuit : *OuiNonJe gère seul mes levers la nuit : *OuiNonJe souhaite une chambre seul si possible : *OuiNonSuivantTABAC / ALCOOL / CAFE Je fume : *OuiNonFréquence :Je peux boire de l’alcool : *OuiNonJe peux boire du café : *OuiNonJe gère seul mes consommations : *OuiNonPrécisions sur mes consommations : *SuivantCOMMUNICATION Je communique : *PAR LA PAROLEAVEC DES GESTESAVEC DES PICTOGRAMMESPrécisez : Je m’intègre facilement dans un groupe : *OuiNonJe suis un élément moteur : *OuiNonJ’ai des problèmes de compréhension : *OuiNonPrécisez : Je gère mon argent personnel : *SEULAVEC L’AIDE D’UN ACCOMPAGNATEURJ’ai besoin d’être rassuré : *OCCASIONNELLEMENTREGULIEREMENTEN CONTINUJAMAISJ’ai des rituels : *OuiNonPrécisez : *J’ai des phobies : *OuiNonPrécisez : *J’ai tendance à fuguer : *OuiNonPrécisez : *Je peux me mettre en danger : *OuiNonPrécisez : *Je peux être agressif/violent : *OuiNonPrécisez : *J’ai des problèmes de cleptomanie : *OuiNonPrécisez : *SuivantVIE AFFECTIVE Je suis en couple avec une autre personne inscrite sur ce séjour : *OuiNonIl s'agit de : *Nous souhaitons dormir dans le même lit : *OuiNonNous souhaitons être dans la même chambre si possible : *OuiNonJ’utilise un moyen de contraception : *OuiNonPrécisez :SuivantVIE SOCIALE Je sais lire : *OuiNonJe sais demander mon chemin : *OuiNonJe sais me repérer dans l’espace : *OuiNonJe suis capable de rentrer à une heure fixée *OuiNonJe suis capable de sortir sans accompagnateur : *OuiNonJe peux rester seul sur le lieu de séjour : *OuiNonPrécisez :Mon traitement contre-indique-t-il certaines activités (soleil, sport…) : *OuiNonPrécisez : *Je sais nager : *OuiNonJe peux me baigner sans surveillance : *OuiNonSuivantHABITUDES MERITANT UNE ATTENTION PARTICULIERES POUR LE BON DEROULEMENT DE MON SEJOUR(comportement, crises, protocoles particuliers, problème médical grave…)SuivantCe que j’aime faire pendant mes vacances :Lieu de début de prise en charge souhaité : *Lieu de fin de prise en charge souhaité : *SuivantDROIT A L'IMAGE : J'autorise le CFQIPS à utiliser et diffuser à titre gratuit et non exclusif des photographies me représentant, réalisées pendant mon séjour ainsi qu'à exploiter ces clichés, en partie ou en totalité, à des fins de formation et d'exploitation commerciale : *OuiNonJ'autorise le CFQIPS à prendre toutes les dispositions médicales et d'urgences en concertation avec un médecin concernant la santé du participant *OuiNonPrécisez : * LE CFQIPS se dégage de toute responsabilité en cas d'informations incomplètes et/ou erronées *Je certifie que tous les renseignements fournis sont exacts et completsNom de la personne m'ayant aidé à remplir la fiche :Date de la fiche : *Texte richeVisuel TexteEnvoyer